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2018年10月19日 星期五
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武宣县天华矿业有限公司 狮子岭铅锌矿“10.7”事故调查报告
发布时间:2017-11-21 15:28 | 来源:武宣县安全生产监督管理局

    2017年10月7日下午14时30分许,位于武宣县三里镇古立村狮子岭铅锌矿发生一起事故(以下简称“10·7”事故),该事故造成1人死亡。

    10月8日上午接到报案后,县安监局、三里镇政府及时到达事故现场进行开展救援和善后处理工作。武宣县人民政府10月8日成立了“10·7”事故调查组,组织相关人员对事故原因、性质进行调查,现调查组调查工作已结束,形成事故调查报告如下:

    一、事故单位基本情况

    (一)狮子岭铅锌矿基本情况

    狮子岭铅锌矿位于三里镇古立村,距离县城约35公里,原属武宣县鸿桔矿业有限公司,但由于各种原因一直没办得狮子岭铅锌矿开采许可证。2007年按县域经济发展的要求,廖某与廖某东商定,同意用泰龙公司之名办理狮子岭铅锌矿采矿许可证之后。直到2011年4月,才以泰龙公司之名办得狮子岭铅锌矿采矿许可证,矿山名称为武宣县泰龙矿业有限责任公司狮子岭铅锌矿,有效期限7年,2011年3月23日至2018年7月23日。同时约定天华公司和泰龙公司各占武宣县泰龙矿业有限责任公司狮子岭铅锌矿50%股份。

    2015年4月,天华公司与泰龙公司签订承包协议,由天华公司经营开采狮子岭铅锌矿。2016年9月,天华公司与泰龙公司签订协议,将武宣县泰龙矿业有限责任公司狮子岭铅锌矿采矿权转让给天华公司。由于大藤峡水利工程建设的原因,至今没有完善矿权转让相关手续。天华公司对狮子岭铅锌矿的经营活动中仍以武宣县泰龙矿业有限责任公司狮子岭铅锌矿办理相关业务。

    2015年4月,天华公司承包狮子岭铅锌矿后,于2015年10月以武宣县泰龙矿业有限责任公司狮子岭铅锌矿向来宾市安全生产监督管理局(以下简称“市安监局”)申请开展矿山基础建设。2015年10月29日,市安监局批准武宣县泰龙矿业有限责任公司狮子岭铅锌矿基础建设12个月。但该企业在基础建设工期内由于多方面原因,未能按期完工。天华公司以武宣县泰龙矿业有限责任公司狮子岭铅锌矿向市安监局申请延期基础建设期限,市安监局于2016年11月10日批准延长基础建设施工期限至2017年4月30日。之后,武宣县泰龙矿业有限责任公司狮子岭铅锌矿在施工过程中,因需更改施工设计,天华公司以武宣县泰龙矿业有限责任公司狮子岭铅锌矿向市安监局申请变更设计和延长基建期限。2017年8月9日,市安监局同意变更设计,并根据变更设计测算的工程量批准武宣县泰龙矿业有限责任公司狮子岭铅锌矿开展基础建设12个月。现该企业在基础建设阶段,还没有获得安全生产许可证。

    (二)武宣县天华矿业有限公司(以下简称“天华公司”)基本情况

    “天华公司”成立于2011年1月,营业执照证号为:(略),法人代表廖某。公司实际是廖某昌管理。公司现有管理人员8人,工人35人。配有机电工5人,捲扬机工4人。矿长是廖某管,安全员是韦某。

    2016年10月,天华公司法人廖某因身体原因委托廖某昌管理公司,一切事务由廖某昌负责。

    (三)武宣县泰龙矿业有限责任公司(以下简称“泰龙公司”)基本情况

    “泰龙公司”成立于2004年,法人代表是廖某东。2015年4月变更法人为廖某建,营业执照证号为:(略),现法人代表是廖某建。

    (四)武宣县鸿桔矿业有限公司基本情况

    武宣县鸿桔矿业有限公司于2006年由廖某与廖某东共同出资成立的公司,2007年注销。

    二、事故经过及应急救援处置情况

    (一)事故经过

    2017年10月7日下午14时30分许,天华公司矿山负责人廖某管安排公司机电工赖某、赖某某、黄某及罗某等四人下矿井到-18米一中段进行巡查,主要检查井下抽水和通风等设备的运行情况。经检查一切正常后,便往回走。罗某、黄某走在前面,赖某走在第三位置,赖某某走在后面。往回走到-18米一中段距离XJ1井口725米处的时候,赖某擅自走到位于轨道另一则的出矿漏斗口下方并用手电筒往出矿漏斗照望,欲检查漏斗内的矿石存量。此时,漏斗里的矿石突然滑落把赖某埋住。漏斗滑落下的矿石量约20多吨(该企业正在进行基础建设,平时在基建过程中挖出的石渣及部分矿石就放从出矿漏斗滑落下来,并用勾机装进斗车拉出,正常生产时出矿漏斗口的挡板应该是关闭,需要放矿时才打开。事发当时约有20多吨矿石在漏斗里没有滑落下,附在漏斗内壁。由于国庆节、中秋节及党的十九大的召开,矿山于9月30日停止作业,漏斗里的矿石待节后开工才拉出。由于已经停工放假,并安排好值班,企业认为假期期间不会有人会到漏斗下方,没有认真组织进行隐患排查,对附在漏斗边沿的矿石存在滑落可能没有充分认识,也没有进一步搞好防范工作,事故发生时,出矿漏斗口的挡板是打开的。事故发生后漏斗里的矿石已基本滑落完)。

    (二)事故应急救援情况

    事故发生后,罗某、赖某某马上进行现场施救,黄某跑到100米外的井下电话处用电话向地面人员报告事故情况。矿长廖某管接到报告后马上组织地面员工带着锄头、钢撬、木棍、手拉轱辘车、枕木等救援工具约10多分钟到达现场进行抢救。由于滑落矿石量较多,单块矿石重量较大,给救援工作带来了一定的困难。经过一个半钟左右的施救,才将赖某抢救出。赖某抢救出后意识已经不清,但还有呼吸。之后施救人员立即把赖某抬入矿斗车由赖某某抱住拉出井。出井后救护车把赖某直接送往县人民医院抢救。廖某管清点下井救援人员全部安全出井后,把两处下井口大门锁上,并标上警示不给任何人下井。

    10月7日下午18时30分许,赖某经抢救无效死亡。天华公司法人廖某得知伤者抢救无效死亡的信息后,立刻赶到死者家对死者家属进行道歉和安抚并得到者死家属的谅解。

    10月9日上午,天华公司和死者家属达成补偿协议,并将补偿金如数交到死者家属手上,死者家属情绪稳定。死者已于10月9日下午下葬。

    10月9日,武宣县针对10月8日市委书记对“武宣县天华矿业公司狮子岭矿山职工进行安检时发生矿石滑落致1人死亡”事件作出指示“请武宣县认真做好后事处理,同时认真检查安全生产情况,切实整改存在问题,避免类似事件发生”,市委常委、组织部长指示“请武宣县委和政府,切实加强安全生产的监督管理,责成县监管部门立即对此事故进行调查处理,及时向市委市政府汇报,协调解决好死者善后等事宜”,以及县委书记和县长等领导的相关指示,武宣县安委会下发《武宣县安全生产委员会关于深入开展全县安全生产大检查“回头看”的通知》(武安委〔2017〕10号),通知要求各乡镇、县安委会各成员单位、各生产经营单位根据上级领导的批示指示精神,为确保全县安全生产稳定向好,为“两会”、十九大的胜利召开创造良好的安全生产环境,要认真开展安全生产大检查“回头看”,特别是要对重点行业和领域安全生产隐患进行再梳理、再排查,切实做到“横向到边、纵向到底、不留死角”。对限期整改的隐患深入复查,采取一切有效措施强化事故预防,坚决杜绝类似事故的发生。

    (三)事故报告情况

    由于忙于安排人员组织救援和对死者家属的安抚工作,天华公司管理人廖某昌没能及时将事故汇报给相关部门,而是在事发后的第二天即10月8日上午8时许和11时许分别报告县安监局和三里镇政府。县安监局接到报案后,为了更准确的把该事故情况上报,由潘副局长带领相关人员立即赶往事故现场核实。核实结束后,潘副局长等人返回办公室的时候已经是下午1点半许。下午2点多钟,县安监局将事故情况上报县委办和县府办,同时把事故情况上报来宾市安监局。三里镇政府接到报案后,立即成立处置工作组开展善后处置、信息报送和舆情引导等工作。

    (四)事故造成伤亡、经济损失情况

    此起事故造成一人死亡,无人员受伤,造成直接和间接经济损失约97万元。

    (五)事故死亡人员基本情况

    死者赖某,男,54岁,身份证号:(略),广西武宣县三里镇长乐村民委赖村13队人。

    三、事故原因分析

    经过调查,综合分析认为:

    事故的直接原因是:

    (一)死者赖某在没有采取安全措施和确保周边环境安全的情况下擅自到出矿漏斗口下方进行检查,被滑落的矿石埋压,是事故发生的直接原因。

    (二)出矿漏斗挡板未关闭,未能起到防漏的作用,存在出矿漏斗中矿石滑落的隐患。

    事故的间接原因:

    (一)天华公司企业主体责任落实不到位,未严格执行安全管理规章制度,未在有较大危险因素的场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。未组织对职工进行安全生产教育和培训。未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。是导致事故发生的间接原因。

    (二)死者赖某安全生产意识淡薄,自我防护意识不到位,没有采取安全措施和确保周边环境安全的情况下擅自到出矿漏斗口下方进行检查,是导致事故发生的间接原因。

    (三)矿山企业主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,是导致事故发生的间接原因。

    (四)安全生产管理人员现场监管严重缺位,未对安全生产状况进行经常性检查,开展安全隐患排查不到位,在得知出矿漏斗内存在矿石,存在有滑落隐患的情况下,没有及时对隐患进行整改,是导致事故发生的间接原因。

    四、事故性质

    综合上述事故原因,天华矿场死亡事故是一起员工疏忽大意、企业疏于管理导致的一般安全生产责任事故。

    五、事故责任分析和对事故责任者的处理建议

    (一)赖某疏忽大意,未注重自身安全,在未确保周边环境十分安全的情况下自行对出矿漏斗进行检查,导致自己被矿石滑落埋压抢救无效身亡,应负此事故的直接责任。鉴于事故中本人已死亡,不再追究其责任。

    (二)天华公司企业主体责任落实不到位,未严格执行安全管理规章制度,未在有较大危险因素的场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。未组织对职工进行安全生产教育和培训。未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。天华公司对此事故应负次要责任。建议由武宣县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、国家安全生产监督管理总局令第13号《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》的规定,给予天华公司进行处罚20万元。

    (三)天华公司投资人廖某,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,未及时报告生产安全事故。对事故的发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》的规定应给予罚款处罚,鉴于天华公司是廖某个人投资,已经对其公司进行处罚,建议不在对其他个人处罚。

    (四)天华公司矿山企业主要负责人廖某管,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,未及时报告生产安全事故。对事故的发生负有责任。建议由武宣县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定给予矿长廖某管撤职处分,并处罚款17050.2元。

    (五)安全生产管理人员廖某昌,现场监管严重缺位,未对安全生产状况进行经常性检查,开展安全隐患排查不到位,在得知出矿漏斗内存在矿石,存在有滑落隐患的情况下,没有及时对隐患进行整改,对事故的发生负有责任。建议由武宣县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定给予廖某昌罚款17050.2元。

    (六)安全生产管理人员韦某,现场监管严重缺位,未对安全生产状况进行经常性检查,开展安全隐患排查不到位,在得知出矿漏斗内存在矿石,存在有滑落隐患的情况下,没有及时对隐患进行整改,对事故的发生负有责任。建议由武宣县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定给予安全员韦某罚款17050.2元。

    (七)责令天华公司停止施工、立即整改,排除一切安全隐患后方可恢复施工。

    六、事故教训及应采取的措施

    (一)这是一起由于员工缺乏安全意识,自身粗心大意,企业疏于监督管理,而导致的安全生产责任事故,同时也暴露了该企业安全监管不到位,企业管理人员安全意识淡薄,在事故发生后,没能及时将事故上报。事故的发生,教训极其深刻。

    1.天华公司要深刻吸取教训,要进一步完善企业的各项规章制度,切实把企业主体责任落到实处;要加强对矿山隐患的排查,检查矿山开采可能引发崩塌、滑坡、透水和排土场可能引发崩塌等情况,对排查出的问题要彻底整改;要及时组织员工进行安全生产教育培训,提高员工的安全生产意识,特别要加强对矿山负责人和安全管理员的监管和培训,切实把安全生产管理落到实处。

    2.各级安全监管部门要切实加强对非煤矿山安全监管工作,进一步加大非煤矿山安全监察执法力度,从严查处各类违法违规行为。各行业监管部门要加大监管力度,特别是对各级政府和安全监管部门多次强调的工作和要求不贯彻落实而发生生产安全事故的,要从严处罚,严格追究相关部门和人员的责任。

    (二)全县企业要组织开展安全警示教育,落实安全生产主体责任,加强管理层和员工的安全培训教育,提高安全意识;加强隐患排查和整改工作,采取切实有效的措施,认真开展隐患排查和落实隐患整改。做到隐患排查不留死角,隐患整改彻底到位,杜绝类似事件的发生。

 

 

                                         天华公司“10.7”事故调查组:

                                              2017年11月14日

 

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